Toestemming – Fleurozz' Tattoo Temple

Ga naar de inhoud

Toestemmingsformulier tattoo

Naam

Adres (Straatnaam en huisnummer)

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze tattoo.

Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico's op infecties en andere complicaties als gevolg van het tatoeëren.

Ik heb schriftelijke instructies ontvangen over de nazorg van mijn tattoo.

Ik vind mezelf gezond genoeg om deze tattoo te laten zetten.

Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.

Ik weet dat het wordt afgeraden om een tattoo te laten zetten wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt.

Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om een tattoo te laten zetten in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties.

(Alleen van toepassing wanneer u de tattoo wilt ter camouflage van een bestralings- of operatie litteken:) Ik weet dat het wordt aangeraden om eerst met mijn behandelend arts te bespreken wanneer ik een tattoo ter camouflage wil.

(Alleen van toepassing als u onder behandeling bent van een dermatoloog:) Ik heb met mijn dermatoloog besproken dat deze tattoo geen kwaad kan op mijn huid.

Ik lijd aan enige vorm van: Hemofilie, Chronische huidziekten, Contactallergie, Diabetes, Immuunstoornis en/of Hart en vaatziekten

Ja Nee

Ik weet dat een tattoo sterk wordt afgeraden als ik bij de vorige vraag 'ja' heb ingevuld.

Zijn er bepaalde allergieën waar ik van moet weten?

Zijn er nog overige opmerkingen?

Ik geef toestemming aan de artiest om foto's / video's te maken en het beeldmateriaal te laten gebruiken voor portfolio

Ja Nee

Ik geef toestemming aan de artiest om mijn tattoo te laten gebruiken voor onderzoek naar de helende werking van tattoos

Ja Nee

Datum tattoosessie

Plaats tattoosessie

Handtekening:

Dit formulier wordt vertrouwelijk behandeld volgens de voorwaarden die hieraan zijn gesteld in de algemene vorordering gegevens bescherming (AVG).

Contactgegevens

Fleurozz’s Tattoo Temple
0643441491 – info@fleurozz.nl – Dautzenbergstraat 38 6411LC Heerlen

Home
Tattoo’s
Contact
Booking
Travel plans
Projects

Home
Tattoo’s
Contact
Booking
Travel plans
Projects